Examens complémentaires

La radiographie est l’examen de base, en sachant que normale, elle n’élimine pas le diagnostic. On y voit souvent les traces des anciennes luxations : une fracture du bord antéro inférieur de la glène, un simple émoussement de celle ci, une encoche à la partie postérieure de la tête humérale signant son impaction lors d’une luxation (encoche de Malgaigne). De tels signes associés à un examen clinique évocateurs suffisent à porter le diagnostic. Une radio de l’épaule luxée lors d’un accident est très utile pour confirmer le diagnostic.

Si le tableau est atypique d’autres examens sont utiles : L’arthroscanner (ou l’IRM pour certains) : l’avantage de ces examens est de mettre en évidence la poche de décollement antérieure capsulo-ligamentaire et/ou la lésion du bourrelet ( lésion de Bankart). Cette lésion permet à la tête de basculer vers l’avant lors des accidents d’instabilité. Enfin, l’arthroscanner est utile enfin pour éliminer une rupture de coiffe après 40 ans.

Traitement

Le traitement de l’instabilité avérée est essentiellement chirurgical. L’intervention se déroule en chirurgie ambulatoire en fonction des techniques. Selon la chirurgie conventionnelle : 2 grandes familles d’interventions sont possibles :

• Les techniques de retentes capsuloligamentaires antéro inférieures (la plus connue étant l’intervention de Bankart). Le principe est de retendre et de réinsérer sur la glêne, le complexe “bourrelet / ligament / capsule“ qui est décollé et étiré.
• Les techniques de butée (la plus connue étant l’intervention de Latarjet) Le principe est de visser une butée osseuse prélever sur une partie d’omoplate appelé coracoïde. Cette butée empêche alors la luxation par butoir mécanique et mise en tension du muscle sous scapulaire.

L’arthroscopie : elle permet depuis quelques années de traiter l’instabilité en réalisant des interventions de Bankart, arthroscopiques Toutes ces techniques doivent faire partie de l’arsenal thérapeutique du chirurgien de l’épaule et le choix se fait en fonction du type d’instabilité. De façon schématique, les butées sont plutôt réservées aux patients jeunes, sportifs ayant de nombreux et vrais épisodes de luxations et ce d’autant plus qu’il existe une fracture de la glène, un éculement ou une encoche importante. L’intervention de Bankart est réalisée de préférence par arthroscopie et est réservée plutôt aux épaules instables et douloureuses, chez des patients peu sportifs, de sexe féminin (cicatrices minimes).

Suites opératiores

Les pansements sont faits tous les 2 jours pendant 15 jours. Le bras est immobilisé dans un gilet en position “coude au corps“ pour 3 semaines puis en simple écharpe pour 3 semaines supplémentaires

Une rééducation douce est débutée à la 3ème semaine en évitant la rotation externe, elle est plus complète après 6 semaines. Les sports à risques sont repris vers le 4ème mois.

Evolution habituelle

La rééducation post-opératoire est débutée dès les premiers jours. Son but est d'entretenir la mobilité de l'épaule, tout en protégeant les réparations des tendons et des ligaments autour de la prothèse. Elle est adaptée à chaque cas et se déroule en 3 phases :

• pendant les 3 premières semaines la mobilisation de l'épaule est uniquement passive c'est à dire par le kinésithérapeute, il est préférable d'éviter le travail avec les poulies. Vous devez par contre bouger normalement le coude, le poignet et les doigts.
• entre la 3ème et la 6ème semaine le kinésithérapeute vous montrera comment contracter les muscles sans provoquer de mouvement : c'est la contraction isométrique. Il vous aidera également à commencer à bouger vous même votre épaule : c'est la rééducation active aidée.
• après la 6ème semaine, vous reprendrez progressivement une activité normale. La rééducation dure toujours 3 à 6 mois, elle doit être progressive et indolore.

Complications possibles

Les complications spécifiques :

• La récidive : le taux de récidives varie entre 2 et 4 % en fonction des études pour les butés ou les retentes capsuloligamentaires conventionnelles, le taux est légèrement supérieur pour les techniques arthroscopiques (3 à 6 %).
• La raideur : la rotation externe peut être réduite d’une dizaine de degrés, la rééducation est alors très utile.
• La fracture de vis est possible notamment après un traumatisme.

Les complications non spécifiques :

• L’infection post opératoire se maîtrise assez aisément lorsque le diagnostic est précoce (douleurs pulsatiles, gonflement et rougeur importante). Une réintervention est toujours possible. Les infections après arthroscopie sont rarissimes.
• Un hématome est possible.
• Une capsulite rétractile ou « épaule gelée » est très rare mais possible. Il s’agit d’une raideur d’épaule qui peut s’étendre sur plusieurs mois.
• L’algodystrophie est une réaction imprévisible de nature inconnue et qui après une phase inflammatoire entraine des phénomènes d’enraidissement proches de la capsulite rétractile.